邵阳市直管单位城镇职工医保政策问答（一）

一、参保人员如何到市直定点医疗机构就诊，突发性危重病如何处理?

l、普通门诊

凭本人《医疗保险医疗手册》和医保IC卡到定点医疗机构门诊就诊，用现金或医保IC卡支付门诊医药费。

2、住院医疗

凭本人《医疗保险手册》、《医疗保险医疗手册》和医保IC卡到本市定点医院门诊就诊，确需住院的，由接诊医师填写《住院治疗申报审批表》，科主任签字，经医院医保科(办)核准,并按医院要求，预交住院自负费后，即可在医院办理住院手续。出院时个人只须交足医药费的自负部分，即可办理出院结帐，其余部分由医疗机构同市医保处结帐。

3、突发性危重病抢救

可就近到公立医院(可以是非定点医院)抢救。在非定点医院抢救的，市内应在24小时、外地72小时内向市医保处报告(电话：0739-5358196，节假日顺延)，并补办住院申报审批手续。病情稳定后，须及时转入定点医院治疗。

二、如何转外地治疗，异地安置、因公出差、外出探亲期间的参保人员就诊，如何管理？

1、凡因本市定点医疗机构医疗条件所限，需要转外地治疗的，必须由本市最高级别的医院(含专科医院)填写《转院申报审批表》，先由接诊医师提出转诊理由，经科主任同意，医院医保部门盖章，主管业务院长签字，报市医保处批准后方可。转外就医医疗费先由患者全额垫付，出院后及时回本地报账。

2、户口迁移到外地或外地居住并办好暂住证1年以上的退休人员可办理异地安置。从办好手续的次月起，因病须在安置地选定医院住院者，应在三日内将住院病人情况以电话或书面形式报市医保处备案并填报《医保病人异地就医身份核实表》即可。(《异地就医身份核实表》可在邵阳市人社局网站下载)医疗费由个人先垫付，医保年度内回邵阳报账，报销比例与在邵阳市同等级定点医院相同；若在非原选定医院住院，报销比例按非定点医院计算。

3、参保人员因公出差或到外地探亲期间，因突发性疾病，且病情严重需在外地住院者，三日内电话报市医保处备案（电话：0739-5358196，节假日顺延）。参保单位或个人应在该患者住院期间携《医疗保险手册》、住院申请报告(报告内容应包括病人基本情况、外出原因、单位证明、所住医院等级等)、急诊诊断证明及费用预算等资料到医保处办理申报审批手续，并领取《医保病人异地就医身份核实表》到所住医院，由医院方核实病人身份后签署意见及盖章。

4、以上三种情况医疗终结后，携《医疗保险手册》、经批准的《转院申报审批表》（或住院申请报告）、《医保病人异地就医身份核实表》、住院病历中的出院记录（或出院小结）的复印件、有效发票、医药费用汇总清单（医院资料须医院盖章），于本医保年度内的正常工作日(除每周五下午)到市医保处大厅报账。未经批准自行转外就医所发生的医疗费不予报销。

三、改制单位的医保待遇如何规定?单位参保后因故停保怎么处理?

l、经市政府批准的破产改制单位中的退休、退养、协保人员一次性向市医保处足额缴纳基本医疗保险费和个人每年度缴纳150元的大病互助费后（每年没有及时缴纳大病互助费的将停止其医保待遇），从办理好参保手续、领取《医疗保险手册》的下月起，按政策规定享受住院医疗保险和大病互助待遇，但不建个人帐户，不报销门诊费用。

2、参保单位和个人必须按时足额缴纳医疗保险费，才能享受相应的医保待遇。参保单位和个人当月未按时足额缴纳医疗保险费的，从下月起停止享受医疗保险待遇。复保时，按湘劳社发〔2003〕95号文件规定办理。即办理确认停保手续的单位和个人复保后，自补缴费用后的下月起享受医保待遇。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付，且统筹基金不划个人帐户；对无故停保的单位和个人，除按前述规定办理外还需按停保时间按日加收0.5‰滞纳金且自补缴费用之日起60天后方可享受医保待遇。

3、所有用人单位应依法及时参保。凡超过政策规定的参保期以后来参保的单位，一律设立三个月的医疗等待期，即：自办好参保手续的下月1日起，三个月后才可享受医保待遇。由于本人原因未同单位一起参保的个人，以后来参保，须从单位参保之日起补缴医保费，并自补缴费用三个月后方可享受医保待遇，之前所发生的医疗费，医保基金不予支付。

四、大病医疗互助有何规定?

参保单位及其职工(含退休人员)在参加基本医疗保险的同时，都必须参加大病医疗互助。大病医疗互助的缴费标准为每人(含退休人员)每年度150元。参保人员当年住院费超过基本医疗保险最高支付限额(2016年为10万元)以上至大病医疗互助最高支付限额(2016年为30万)的医疗费用，由大病医疗互助基金支付。